上图提示，一个人如果感染了新型冠状病毒（COVID-19），经过14天的潜伏期，可能会有两个结局，发病和不发病。但不管是否发病，都可能在潜伏期后期查到核酸，也可在疾病恢复期查到核酸。但核酸阳性，不一定意味着有传染性。

通常，发病后7-10天病毒含量增加，传染性最强，症状也逐渐加重，而且有咳嗽等症状者容易排出病毒，传染性较强。而无症状者不太容易排出病毒，传染性较弱。

随着保护性抗体产生，病毒逐渐被清除，便没有传染性。特异性抗体产生，是病毒感染的标志，和是否有传染性无关。IgM在发病后3-5天可检出，持续阳性1个月左右，之后下降，而IgG比IgM稍晚数天检出，发病后数周达到高峰，可持续数月甚至数年（COVID-19持续多久需要观察）。单纯IgM阳性，提示处在感染早期；单纯IgG阳性，提示处在恢复期或既往感染。

正是由于防控措施关口前移，通过积极的流行病学调查，加上核酸检测试剂灵敏度的提高，一部分感染者在潜伏期中后期就被检出核酸。值得注意的是，潜伏期核酸阳性的，是不是真正的无症状感染者，需要看是否发病（有发热、咳嗽等症状或胸部影像学检查有典型的新冠肺炎表现）。如果一直无临床症状、且无肺炎表现的，方是真正的无症状感染者。

我国是现在才开始重视对无症状感染者的管理的吗？

随着对新型冠状病毒感染的认识深入，2020年1月28日国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎防控方案（第三版）就提到“无症状感染者”，要求“及时发现和报告新型冠状病毒感染的肺炎病例（疑似病例和确诊病例）和感染者（轻症病例和无症状感染者），并提出对无症状感染者及其密切接触者采取和疑似病例、确诊病例、轻症病例一样的报告、管理措施。

国家卫生健康委发布的试行第一版至第七版《诊疗方案》，针对的是有症状的感染者，根据症状轻重分为“轻型、普通型、重型和危重症”四个临床类型。2020年2月5日，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，将传染源改为“目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者”。首次提出“无症状感染者也可能成为传染源”。因无症状感染没有症状，也没有肺炎表现，只是核酸或抗体阳性，不能算“患者”，不属于临床病例，不需要治疗，故在诊疗方案中没有列出。但无症状感染者一方面存在发展成有症状感染者的可能，另一方面，存在一定传染性的可能，不能不给予管理，故在《防控方案》中专门定义、报告和管理。

2月7日发布的新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第四版）规定，各级各类医疗卫生机构发现无症状感染者，应当对其采取集中隔离14天，或隔离 7 天后核酸检测阴性可解除隔离。要求在2小时内进行网络直报。县、区级疾控机构在接到无症状感染者报告后，24小时内要完成个案的调查，及时进行密切接触者登记，并采取隔离措施。

2月21日新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版），对无症状感染者定义为“无临床症状，呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测阳性者。”主要通过聚集性疫情调查和传染源追踪调查等途径发现。并要求“无症状感染者应当集中隔离14 天，原则上连续两次标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 天）后可解除隔离。”

2020年3月7日新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版），除“呼吸道等标本新型冠状病毒病原学（备注：常指核酸）检测阳性”外，“血清特异性IgM抗体检测阳性者”也为无症状感染者。

无症状感染者如何被发现？

无症状感染者由于没有临床症状，几乎不会因主动就诊而被发现，目前主要通过密切接触者筛查、聚集性疫情调查和传染源追踪调查等途径发现。

从传染病的规律看，传染病流行通常有两个“冰山”现象，即第一个冰山现象是感染后发病的是少数人，这也是为何要开展传染病报告、流行病学调查、密切接触者追踪的主要原因所在。第二个冰山现象是感染后发病人群中重症的比例占少数。

无症状感染者如何报告和管理的？

第六版《防控方案》要求，各级各类医疗卫生机构发现疑似病例、确诊病例、无症状感染者时，应当于2小时内进行网络直报。无症状感染者应集中隔离14天，原则上两次连续标本核酸检测阴性者（采样时间至少间隔24小时）可解除隔离。

疾控机构在接到报告后应当立即调查核实，于2小时内通过网络直报系统完成报告信息的三级确认审核。不具备网络直报条件的医疗机构，应当立即向当地县（区）级疾控机构报告，并于2小时内将填写完成的传染病报告卡寄出；县（区）级疾控机构在接到报告后，应当立即进行网络直报，并做好后续信息的订正，同时，应当于24小时内完成无症状感染者的流行病学调查。无症状感染者的密切接触者需要进行14天的医学观察。

无症状感染者如出现临床表现，应及时订正为确诊病例。

无症状感染者的发病日期为阳性标本采集时间，诊断日期为阳性检出时间。无症状感染者如果订正为确诊病例，其发病日期订正为临床症状出现的时间。

无症状感染者的比例有多少？有多少发展成患者？传染性如何？

无症状感染者的发生率未知，不同地区、不同聚集方式、不同人群的病例报告有很大差别。此次新冠病毒疫情，无症状感染者（包括隐性感染者）的比例需要开展社区监测，血清流行病学调查来确定，不能单纯依靠模型预测。

最早关于无症状者具有传染性的报道来自德国。1名无症状感染者将病毒传播给了德国3名患者[6]。实际上，这位无症状感染者随后发病，应该属于潜伏期末具有传染性的一类情况。

广东报道的一起从武汉回到深圳的家庭聚集病例中，描述了1例“无症状感染”的 10岁男孩，但CT扫描显示有轻度浸润[7]。

对中国内地报告所有病例的流行病学特征进行描述和分析结果显示，截至2020年2月11日，中国内地共报告72 314例病例，其中无症状感染者889例（1.2%）[8]。

儿童感染后相对于成人症状偏轻，无症状感染率更高。周昀等[9]报道，在9 例感染新冠病毒的确诊患儿中，5 例（55.6%）无症状。马耀玲等[10]对武汉儿童医院115例儿童新冠病毒感染者进行的回顾性分析发现，患儿多有密切接触史，危重型病例少见，无症状感染者比例较高，达到了53%。

在对钻石公主号游轮上发生的COVID-19暴发中[9]，几乎所有乘客和工作人员共3 711人都接受了病毒筛查，截至2月21日，检测阳性的有634例，其中328例没有症状，估计的无症状感染率为17.9% (95% CrI: 15.5%–20.2%)。

要注意的是，钻石公主号是个特例。

值得注意的是，即使是报告的“无症状感染者”，可能存在因为症状轻微或不能正常主诉（如失语的老年人、儿童等）或因基础疾病如心血管疾病、慢性肺部疾病等症状的干扰导致信息采集偏离，同时也有客观证据显示部分“无症状感染者”其实有胸部X线检查异常表现。

南京对24例“无症状感染者”进行随访观察研究发现，有5例(20.8%)出现症状（发热、咳嗽、乏力等），12例 (50.0%) 肺部CT出现典型的磨玻璃样改变，余7例(29.2%) 无症状、CT也一直正常。这7例年龄更小（中位数14岁）。所有24例没有重症和死亡[27]。

深圳对55例“无症状感染者”临床结局的追踪研究中，55例都表现出不同程度的临床症状，其中轻型14例，普通型39例，重型2例。而且16例（29.1%）在没有临床症状时CT检查提示就有肺炎[28]。

无症状感染者的传染性也需要进一步研究来确认。理论上讲，无症状感染者因为没有症状，通过咳嗽，打喷嚏等方式传给别人的可能性较低，传染性应该低于有症状的患者。但是，由于体内存在病毒，通过近距离密切接触，如果没有采取有效防护措施，存在传播可能。

陈奕等[29]对宁波市新型冠状病毒肺炎密切接触者感染流行病学特征分析显示，确诊病例的密切接触者感染率为6.30%，无症状感染者的密切接触者感染率为4.11%，二者无统计学差异。家人、亲戚、朋友的续发率较高，是感染的高危人群。不同接触方式中，与病例共同居住、共同生活感染率最高。

面对无症状感染者，我们该如何对待？

当前的防控策略，对密接者的早期核酸检测能够发现处在潜伏期中后期的感染者，从积极意义上讲，可以争取时间尽早控制传染源，避免疫情扩散。

有人为自己周围可能存在无症状感染者而担心被感染，也有人担心自己可能是无症状感染者有传给他人的风险。虽然无症状感染者因为没有症状不去就诊，不容易被发现，有一定传染性，但只有在没有防护的情况下，和核酸阳性的无症状感染者近距离密切接触才有可能被感染。平时保持安全社交距离（如1-2米）便可预防。

对公众来说，如果核酸阳性、无任何症状，不需要过度关注，也不需要特殊治疗，配合疾控人员做好隔离和观察；如果是单纯抗体阳性，说明已经产生了免疫力，不用担心传染性，也不用担心会发病。

对公众而言，如果没有症状，没有新冠病毒感染者的密切接触史，除非参与调查，没必要去检测。

参考文献（略）